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Notiziario Marketpress di
Mercoledì 29 Settembre 2010 |
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PANORAMICA SU CEFALEE ED EMICRANIA
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Milano, 29 settembre 2010 - E’ tra le malattie più antiche e diffuse tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità la inserisce tra le più importanti cause di disabilità nel mondo. Il mal di testa, ma il suo termine medico corretto è cefalea, si distingue secondo la Classificazione dell’International Headache Society (Ihs) in due forme primaria - emicrania, cefalea tensiva e cefalea a grappolo - e secondaria - conseguente ad altri fattori come ad esempio traumi, sinusiti e altre patologie varie . L´emicrania che si manifesta con un dolore localizzato in una metà del capo è la forma più frequente di cefalea primaria, riguarda circa 8- 9 milioni di italiani ed è 4- 5 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini. In Italia circa il 30% della popolazione soffre di cefalea grave in qualche periodo della propria vita, il 70% degli uomini e il 90% delle donne accusa il problema almeno una volta l´anno. Malgrado l’elevata incidenza solo il 15% delle persone che ne soffrono ricorrono allo specialista, mentre circa il 50% ricorrono spesso abusandone al fai da te con analgesici da banco. Si stima che nel nostro Paese si spendano circa 600 euro per paziente/anno, per un totale di oltre 3 milioni di euro, spesa a cui concorrono i 25 milioni di giornate lavorative perse a causa del disturbo.L´emicrania è una malattia neurovascolare cronica con attacchi dolorosi violenti e pulsanti, spesso associata a nausea, vomito, fotofobia, osmofobia e, in alcune persone, a disturbi neurologici transitori, definiti come aura emicranica, visivi (visione di luci scintillanti, lampi, macchie nere) e, con minor frequenza, disturbi della sensibilità e del linguaggio. Numerosi i fattori scatenanti: stress, variazioni dell’umore, ormoni, cibi o bevande, sbalzi climatici, attività fisica violenta, luci ed odori. La maggior frequenza nel sesso femminile è probabilmente imputabile a fattori ormonali. La cefalea tensiva (oltre l’80% delle cefalee) è la forma di mal di testa più frequente, colpisce maggiormente le donne e le persone che assumono posture scorrette e svolgono attività stressanti. Il dolore “a casco” è il suo segno distintivo, legato alla contrattura dei muscoli del collo e delle spalle, con una maggiore intensità nella regione occipitale. Nei casi acuti la durata degli attacchi può variare da mezz’ora a una settimana, mentre in quella cronica il dolore è invece presente per sei mesi all´anno. La cefalea a grappolo Colpisce prevalentemente il sesso maschile, il rapporto è di 3- 4 uomini rispetto a una donna - in particolare nella fascia tra i 20 e i 30 anni. Le crisi si verificano a brevi intervalli di tempo e prevalentemente in alcuni momenti della giornata e dell´anno - primavera e autunno. Durante il grappolo si possono verificare da una crisi ogni due giorni, a un massimo di otto crisi nelle ventiquattro ore della durata media di un’ora. Sintomo cardine è il dolore di particolare intensità, trafittivo, localizzato intorno all´occhio e allo zigomo. Le cefalee secondarie sono invece provocate da altre patologie o traumi, sbalzi pressori, modificazioni ambientali, assunzione di caffé, alcol o di alcuni farmaci. La cefalea colpisce più l’età pediatrica, che non gli anziani dove le crisi tendono ad attenuarsi con l’avanzare dell’età. Malgrado l’elevata incidenza, la maggior parte dei malati (circa il 50% ) spesso non si rivolge al medico ma si autocura con analgesici da banco abusandone e cronicizzando la malattia. Nuove Scoperte. Un gruppo internazionale di ricercatori guidati dagli esperti del Wellcome Trust Sanger Institute di Cambridge ha recentemente pubblicato su Nature Genetics la scoperta di un fattore di rischio genetico per l’emicrania. Lo studio è stato realizzato con la metodica del “genome-wide association study” (Gwas), volta ad indagare le variazioni presenti nell’intero genoma. I dati genetici di circa 6.000 pazienti emicranici (affetti da emicrania con o senza aura) sono stati confrontati con il genoma di circa 50.000 controlli sani. Lo studio ha evidenziato come gli emicranici portatori di un particolare polimorfismo (variante) genetico (allele A del polimorfismo a singolo nucleotide rs1835740) abbiano un rischio aumentato di sviluppare la patologia emicranica. I pazienti portatori di questa variante genetica, localizzata sul cromosoma 8 tra i geni Pgcp e Mtdh/aeg-1, hanno un rischio 1.18 volte superiore di essere affetti da emicrania. Tale effetto, quindi, seppure significativo in ambito di ricerca, appare di entità modesta sul piano clinico. L’associazione risulta più evidente nei pazienti affetti da emicrania con aura, rispetto ai pazienti con emicrania senza aura. Tale variante genetica è localizzata tra due geni coinvolti nell’omeostasi del glutammato coinvolto nella patogenesi dell’emicrania. I ricercatori hanno infatti evidenziato come questo polimorfismo possa modulare l’espressione del gene Mtdh/aeg-1 che a sua volta modifica l’attività del principale recettore del glutammato a livello encefalico. Questa scoperta ha pertanto fornito nuovi elementi a supporto dell’ipotesi che la predisposizione all’emicrania dipenda soprattutto da fattori genetici. Come suggeriscono gli stessi autori, i risultati di questo studio che ha coinvolto pazienti dell’ Islanda, Olanda, Germania e Danimarca necessitano di ulteriore conferma in altre popolazioni. Negli ultimi anni il gruppo di ricerca neurogenetica del Centro Cefalee della Clinica Neurologica Ii dell’Università di Torino (Ospedale Molinette) indaga quali geni siano coinvolti nella patogenesi dell’emicrania. In particolare sta validando gli stessi risultati sulla popolazione italiana, utilizzando la Dna bank raccolta negli anni presso il Centro. È sempre più evidente la componente genetica nella predisposizione e nella patogenesi delle cefalee primarie. Ad esempio la nostra scuola di Torino ha evidenziato recentemente come un gene coinvolto nel metabolismo dell’alcol sia anche coinvolto nella cefalea a grappolo, una forma molto severa di cefalea primaria. In ultimo, è importante tenere in considerazione che la realizzazione dello studio internazionale ha richiesto un notevole impiego di risorse umane ed economiche, con un consistente finanziamento anche da parte dall’Unione Europea. Purtroppo l’attuale situazione finanziaria dei centri italiani di ricerca non ci permette, ad oggi, di replicare lo studio Gwas. La malattia emicranica è in generale caratterizzata da un’alterazione funzionale cerebrale in assenza di specifiche alterazioni cerebrali di tipo strutturale. Tuttavia, studi recenti basati sull’analisi del segnale di Risonanza Magnetica Nucleare (Rmn) hanno ipotizzato che l’emicrania possa essere associata ad alterazioni della plasticità cerebrale in determinate aree del cervello. Uno studio effettuato nel 2008 presso il Centro Cefalee del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino, ha dimostrato utilizzando la voxel-based morphometry, una sofisticata metodica di Rmn, che il paziente emicranico presenta alterazioni nelle regioni del cervello che modulano il dolore. Lo stesso gruppo di ricerca ha appena concluso un nuovo studio di importanza fondamentale, in collaborazione con il dottor Davide Moscato dell’Idi di Roma, volto ad indagare la presenza di alterazioni strutturali globali o focali della sostanza grigia o della sostanza bianca cerebrale di pazienti emicranici di giovane età (infantile e adolescenziale). L’età media dei giovani pazienti studiati era di circa 12 anni, con un esordio della cefalea verso gli 8 anni. Tutti i pazienti studiati non presentavano lesioni grossolane della sostanza bianca o della sostanza grigia encefalica visibili alla classica Rmn. Tuttavia, applicando la tecnica della voxel based morphometry, i giovani pazienti presentavano alterazioni della sostanza grigia in diverse aree cerebrali, tra cui la corteccia parietale destra, la corteccia cingolata posteriore e il tronco encefalico. Di particolare interesse è risultata la correlazione tra le anomalie evidenziate e la durata della malattia. Questo studio conferma, pertanto, anche nei bambini la presenza di alterazioni della sostanza grigia cerebrale correlate con le caratteristiche dell’emicrania e localizzate in diverse aree cerebrali coinvolte nel pain processing. Obesità ,osmofobia allegie e sesso sembrano elementi distanti e del tutto slegati dalle cefalee eppure le ultime ricerche scientifiche dimostrano stretti legami tra essi tanto che ora sono considerati fattori scatenanti e causa di emicranie. Emicrania E Obesita’. Nella casistica nazionale si stima che il 20-30 % e cioè circa 3–5 milioni di emicranici sono obesi o in sovrappeso, tra questi anche coloro che hanno registrato un incremento del peso dovuto ai farmaci utilizzati nella profilassi dell’emicrania come i beta-bloccanti (propranololo) e i calcioantagonisti (la flunarizina). Nell’emicrania con obesità vi è una stretta relazione biunivoca in pratica l’una favorisce l’altra. L’aumento del peso corporeo aumenta la gravità e la durata degli attacchi emicranici che rischiano di diventare cronici mentre l’emicrania stessa è causa di obesità. Una ricerca clinica effettuata dal dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino ha scoperto per la prima volta, destando l’interesse di Nature Clinical Practice (una delle più importanti e autorevoli riviste scientifiche internazionali), che nei pazienti emicranici è presente un’alterazione del metabolismo del glucosio, legata ad un’insulinoresistenza e cioè una diminuita attività insulinica. Questa condizione è responsabile del non utilizzo in modo adeguato da parte dell’organismo delle sostanze energetiche assunte con l’alimentazione e favorisce il loro deposito sotto forma di grassi portando così al sovrappeso e all’obesità. Noi ci siamo occupati proprio di questo aspetto. Abbiamo studiato l’insulinoresistenza in pazienti emicranici, con lo scopo di quantificare la loro sensibilità all’insulina. Come è emerso dalle nostre osservazioni, i pazienti emicranici mostrano un’alterata capacità di risposta all’insulina: si può quindi affermare che l’emicrania si caratterizza per uno stato di insulinoresistenza per molti aspetti assimilabile al diabete in fase preclinica.Queste considerazioni possono aprire interessanti prospettive terapeutiche. Il paziente emicranico, che segue uno stile di vita sano, una dieta adeguata e pratica una moderata e regolare attività fisica può ridurre in maniera significativa sia lo stato di insulinoresistenza, migliorando tutti i parametri metabolici che l’eccesso di peso e riducendo anche l’intensità e la gravità degli attacchi di cefalea. Stiamo infine valutando l’efficacia di alcuni farmaci ipoglicemizzanti che migliorano la sensibilità all’insulina per controllare meglio sia la resistenza all’insulina che l’emicrania stressa. Cefalea primaria da attività sessuale. Riguarda prevalentemente il sesso maschile perché generalmente ha un ruolo più attivo durante il rapporto, con un’intensità proporzionale all’eccitazione – molto probabilmente, infatti, è sostenuta dalle variazioni pressorie correlate a quest’ultima e viene ulteriormente classificata in preorgasmica e orgasmica a seconda del momento di comparsa. Gli aspetti che la caratterizzano sono: l’imprevedibilità della durata degli attacchi -da un minuto a tre ore - e del decorso che può presentarsi una volta sola come pure ripetutamente o a intervalli irregolari e senza alcun legame con altri fattori estranei al rapporto sessuale. L’impatto psicologico sul paziente è notevole perché teme gravi e imminenti complicanze. Alcune posizioni durante il rapporto sessuale, come per esempio lo stare in piedi, predispongono a questo tipo di cefalea. Si tratta quasi sempre di pazienti già emicranici, nei quali una serie di fattori (alimenti quali vino, formaggi, cioccolata, crostacei, condizioni di stress e sovraffaticamento), che insorge rapidamente e si scatena in maniera violenta: i pazienti si spaventano, si accasciano anche per terra e temono un grave malore. Spesso questi episodi si verificano in concomitanza di relazioni trasgressive, caratterizzate quindi da una maggiore componente di tensione ed emotività.Per prevenire questa cefalea è fondamentale che il paziente eviti l’attività sessuale in prossimità di un attacco emicranico, per evitare che il rapporto, che comporta uno stress psicofisico, faccia esplodere una crisi violentissima di cefalea. E’ da sottolineare che anche alcuni farmaci, tra cui il Viagra, inducono talvolta il mal di testa a seguito della loro azione vasodilatatrice per cui, se assunti prima del rapporto, facilitano ulteriormente l’emicrania. Il trattamento si avvale di beta-bloccanti, calcioantagonisti ed ergotamina. Osmofobia – Odori. Sulla base di risultati ormai consolidati l’emicrania è una malattia caratterizzata da un ridotto filtro degli stimoli ambientali. Si spiega così perché durante l’attacco fattori esterni, quali per esempio luce, suoni, rumori e percezioni tattili possono rivelarsi particolarmente fastidiosi. Tra questi, è recentemente emersa l’osmofobia, cioè la repulsione per gli odori, che può essere considerata causa di insorgenza e sintomo altamente specifico dell’emicrania - tanto che la sua presenza consente di escludere nel 43% degli emicranici la cefalea di tipo tensivo. Per quanto riguarda gli odori in causa, il più delle volte in entrambi i sessi sono i profumi dolci femminili, il fumo di sigaro e sigaretta, la benzina, i detersivi, i disinfettanti, i solventi e le vernici. Un elemento determinante nello scatenare l’attacco emicranico non è la sgradevolezza degli odori ma la loro intensità. Più in dettaglio, una maggior percentuale di donne rispetto agli uomini riporta osmofobia (rispettivamente 45% e 33%). Negli emicranici con osmofobia gli odori di cibo sono in causa nel 55% , i profumi nel 65%, il fumo di sigaretta nel 55%, altri tipi di odori nel 15%. Un ulteriore aspetto da considerare è che il 25% degli emicranici che riferiscono osmofobia identifica un solo particolare odore come scatenante l’attacco. E’ tuttavia importante precisare che l’emicrania è normalmente caratterizzata da repulsione per i cibi, da differenziare opportunamente dall’osmofobia.In fase intercritica, l’emicranico può presentare una certa intolleranza agli odori e deve quindi evitare il contatto con essi (in particolare ambienti lavorativi fumosi o con esalazioni) che possono avere un ruolo scatenante delle crisi. Nell’immediato futuro la ricerca in questo settore, forte dell’introduzione di tecniche neurofisiologiche d’avanguardia, si orienterà verso lo studio della percezione olfattiva durante l’attacco emicranico in presenza o in assenza di osmofobia, per capire quali centri nervosi vengono attivati con la stimolazione di particolari sostanze e odori. Diagnosi Delle Cefalee Gli ultimi progressi della diagnostica . La diagnosi di cefalea è essenzialmente clinica, cioè basata sul racconto del paziente e sulla valutazione critica dei sintomi. La diagnostica, tuttavia, ha compiuto notevoli progressi con il preciso obiettivo di evidenziare alterazioni specifiche in pazienti “difficili” o con un quadro particolarmente complesso. L’indagine strumentale deve essere sempre integrata dagli elementi che definiscono la soggettività di ciascun paziente: per questo motivo è fondamentale che anche la raccolta dell’anamnesi non si limiti a rilevare i disturbi ma esplori anche la presenza di altri elementi utili, quali allergie, intolleranze alimentari, osmofobia, stile di vita. L’impiego di opportuni questionari, semplifica l’indagine e al tempo stesso educa e responsabilizza il paziente a rilevare eventuali anomalie. La tendenza attuale è quella di controllare più parametri clinici e neurofisiologici, in condizioni di riposo e durante i test di induzione degli attacchi: si sono per esempio identificate numerosi correlazioni tra attacco emicranico e variazioni del respiro, del battito cardiaco, della pressione arteriosa e della soglia del dolore. La diagnostiche d’avanguardia: Voxel-based Morphometry vbm, metodica di risonanza magnetica (rmn), che si avvale di una particolare analisi morfometrica in grado di evidenziare anche modeste alterazioni della sostanza grigia o bianca cerebrale non percepibili ad occhio nudo con una risonanza magnetica tradizionale e genome linkage wide scan - esami di genetica molecolare - in grado di evidenziare su un esteso numero di marcatori genetici, quelle aree del Dna (loci genici) coinvolti nella genetica della trasmissione della malattia. Queste due tecniche si aggiungono ad altre - Brain mapping che consiste nella registrazione del tracciato elettroencefalografico rielaborata dal computer che mostra, in differenti condizioni ambientali o durante la crisi, le modificazioni dell’attività biolettrica della corteccia cerebrale, rivelando in questo modo le aree che vengono coinvolte a una determinata fenomenologia. L’angio-rm si basa sullo stesso principio della risonanza magnetica: grazie all’elaborazione computerizzata consente di ricostruire con discreta approssimazione l’anatomia del circolo cerebrale, evidenziando per esempio la presenza di eventuali malformazioni vascolari. La Rm funzionale, la tomografia a emissione di positroni (Pet) e la tomografia a emissione di fotoni singoli (Spect): studiano invece il cervello durante lo svolgimento di precisi compiti o in concomitanza di stimolazioni sensoriali. Un’altra tecnica interessante è la termografia, che rileva la dispersione del calore in precise aree, in particolare in sede orbitaria o temporale e nella guancia del lato sintomatico: un dato dal quale si possono ottenere informazioni sul flusso ematico extracranico, di particolare utilità nella diagnosi delle cefalee a grappolo. La conduttanza transcutanea, infine, grazie al posizionamento di elettrodi in alcune zone della superficie corporea misura la variazione di conduttanza, cioè del passaggio di corrente elettrica a basso voltaggio, che si correla allo stato d’ansia di un individuo. Il Trattamento Farmacologico Per la terapia dell’attacco emicranico bisogna intervenire tempestivamente - entro circa un’ora - come hanno evidenziato recenti ricerche sono disponibili numerosi farmaci specifici e non specifici, alcuni utilizzati da tempo, altri di recente acquisizione come i nuovi triptani ad assorbimento rapido che agiscono in 20-30 minuti . I farmaci per l’attacco sono distinti nei seguenti gruppi: triptani; Fans ed analgesici; derivati dell’ergot; antiemetici. I triptani. La terapia dell’attacco emicranico è stata rivoluzionata dall’introduzione in commercio negli anni ‘90 dei triptani ,agonisti serotoninergici che rappresentano una terapia specifica per l’attacco emicranico, agendo selettivamente solo su alcuni sottotipi recettoriali della serotonina particolarmente presenti a livello cerebrale, sui vasi implicati nella crisi emicranica e svolgono la propria azione sia a livello neuronale che vascolare cerebrale .Indicati per il trattamento di crisi emicraniche di intensità moderata e grave sono efficaci non solo sul dolore ma anche sui sintomi vegetativi che accompagnano l’attacco (nausea, vomito, ipersensibilità a luci e suoni) Tra i diversi triptani oggi in commercio alcuni di recente formulazione hanno dimostrato una particolare rapidità di azione ed efficacia che si traduce in una rapida scomparsa e/o sollievo dal dolore . Gli analgesici e i Fans sono indicati per il trattamento di crisi di intensità lieve o moderata (grado 1 o 2) o quando sia controindicato l’uso dei triptani o infine quando questi si siano rivelati inefficaci. Per alcuni farmaci di questa classe è possibile l’automedicazione e l’utilizzo di farmaci da banco, ma è sempre necessario che sia stata formulata, in precedenza, una corretta diagnosi da parte del medico. I derivati dell’ergot sono indicati per il trattamento di attacchi invalidanti a bassa frequenza (1-2 al mese), che non rispondono ad altri farmaci sintomatici e per il potenziale rischio di abuso. Vanno associati con gli antiemetici, in quanto gli ergot-derivati possono accentuare nausea e vomito. Gli antiemetici sono indicati come adiuvanti della terapia sintomatica dell’attacco, quando sono prevalenti i sintomi associati nausea e vomito”. Nuovi farmaci- Il futuro del trattamento dell’emicrania sarà nei Cgrp-antagonisti (Calcitonin gene related peptide) - lolcegepant e telcagepant- in fase di sperimentazione e di prossima immissione sul mercato. Farmaci che hanno come bersaglio un neuropetide che viene rilasciato in grandi quantità nel cervello durante gli attacchi di emicrania,aumentando la vasodilatazione cerebrale e meningea e provocando maggior dolore. Prevenzione - Botulino Botulino “l’efficacia della tossina botulinica di tipo A nella profilassi dell’emicrania e della cefalea cronica quotidiana” dice Pinessi , “è stata ampiamente dimostrata da molti studi internazionali e dal suo diffuso uso clinico . La neurotossina iniettata a livello dei muscoli intorno agli occhi, della fronte, delle mascelle, del collo e delle spalle provoca una paralisi parziale e transitoria della trasmissione neuromuscolare determinando una netta riduzione del dolore e della contrattura muscolare che agisce sulla stretta tipica dell’ emicrania muscolo-tensiva. L’effetto terapeutico sulla contrattura muscolare può durare da 4 a 5 mesi. La terapia botulinica che può essere praticata solo nei Centri Neurologici specializzati, da specialisti esperti - approvata un anno fa dall’ Fda americana e ora in Inghilterrra per il trattamento dell’emicrania a breve sarà registrata anche in Italia per questa indicazione e il paziente non sarà più costretto come avviene attualmente a sostenerne i costi che saranno a carico del Sistema Sanitario Nazionale. Topiramato e Valpronato recenti acquisizioni per la terapia preventiva - farmaci anticonvulsivanti in uso nell’epilessia, che agiscono come regolatori dell’eccitabilità dei neuroni sul sistema nervoso riducono nel 50% dei casi il numero di attacchi al mese ,la loro ’intensità e durata con un minor ricorso ai farmaci analgesici. Gli altri farmaci che riducono gli attacchi. In questi ultimi anni sono stati usati numerosi farmaci, già presenti sul mercato con altre indicazioni come i betabloccanti (antiipertensivi) , psicofarmaci, antidepressivi, in grado di ridurre da 2 a 4 crisi dolorose su una media di 6-8 - crisi mensili in una percentuale rilevante di emicranici. Le nuove terapie - Tms - Transcranial Magnetic Stimulation - Stimolazione Magnetica Transcranica .Sperimentata con successo dall’Ohio State University su 164 pazienti emicranici ha dimostrato nel 74% dei casi di agire con notevole un miglioramento dei sintomi. La nuova metodica si basa sull´applicazione locale di un apparecchio che appoggiato sulla parte posteriore del capo eroga brevi impulsi magnetici ripetitivi che agiscono sull’attività elettrica all’interno del cervello (spegnendo o attivando determinate aree neurali ) bloccando così l’attacco di mal di testa sul nascere. Questa terapia si basa infatti su una nuova teoria che fa risalire i dolori emicranici a un’ ipereccitabilità dei neuroni Il trattamento non è invasivo e non sono stati riscontrati effetti collaterali. Neurostimolazione suboccipitale secondo recentissimi studi e sperimentazioni mondiali che ne dimostrano l’efficacia, potrebbe essere la soluzione per quei casi particolarmente gravi e incurabili di cefalee a grappolo croniche farmaco-resistentesi. Si effettua con un neurostimolatore sul nervo grande occipitale. Presso il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino e il centro cefalee delle Molinette le due nuove tecniche sono in fase di sperimentazione su pazienti con cefalea cronica quotidiana e da abuso di farmaci. Le Strutture Specializzate I Centri Cefalee ormai diffusi in tutta Italia nei quali convergono più specialisti in grado di effettuare una diagnosi e terapia adeguati e coordinano, quando necessario, in particolare nei pazienti cronici, ricoveri in day hospital. Convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale ci si può rivolgere direttamente o con la prescrizione del medico di famiglia. La Società Italiana per lo Studio delle Cefalee (Sisc) si è infatti fatta interprete delle esigenze dei pazienti cefalici e ha iniziato un’intensa attività per promuovere la nascita di nuovi centri specialistici con l’obiettivo di avere in ogni provincia italiana almeno un Centro di riferimento per la cura delle cefalee. Da Appunti Del Professor Pinessi Presidente Societa’ Italiana Per Lo Studio Delle Cefalee - Sisc, Direttore Clinica Neurologica Ii E Centro Cefalee Università Di Torino - Ospedale Le Molinette . |
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