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Notiziario Marketpress di
Martedì 11 Novembre 2008 |
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APPUNTI DEL PROFESSOR LORENZO PINESSI PRESIDENTE SOCIETA’ ITALIANA PER LO STUDIO DELLE CEFALEE - SISC, DIRETTORE CLINICA NEUROLOGICA II E CENTRO CEFALEE UNIVERSITÀ DI TORINO - OSPEDALE LE MOLINETTE
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Milano, 11 novembre 2008 - Panoramica Su Cefalee Ed Emicrania - E’ tra le malattie più antiche e diffuse tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità la inserisce tra le più importanti cause di disabilità e la pone al 12° posto tra le maggiori cause di disabilità nel mondo. Il mal di testa, ma il suo termine medico corretto è cefalea, si distingue secondo la Classificazione dell’International Headache Society (Ihs) in due forme primaria - emicrania, cefalea tensiva e cefalea a grappolo - e secondaria - conseguente ad altri fattori come ad esempio traumi, sinusiti e altre patologie varie . L´emicrania che si manifesta con un dolore localizzato in una metà del capo è il tipo più frequente di cefalea primaria, riguarda circa 8- 9 milioni di italiani ed è 4- 5 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini. In Italia circa il 30% della popolazione soffre di cefalea grave in qualche periodo della propria vita, il 70% degli uomini e il 90% delle donne accusa il problema almeno una volta l´anno. Malgrado l’elevata incidenza solo il 15% delle persone che ne soffrono ricorrono allo specialista, mentre circa il 50% ricorrono spesso abusandone al fai da te con analgesici da banco senza affrontare il problema alla radice. Si stima che nel nostro Paese si spendano circa 600 euro per paziente/anno, per un totale di oltre 3 milioni di euro, spesa a cui concorrono i 25 milioni di giornate lavorative perse a causa del disturbo. L´emicrania è una malattia neurovascolare cronica con attacchi dolorosi violenti e pulsanti, spesso associata a disfunzioni del sistema nervoso autonomo (nausea, vomito, fotofobia, osmofobia) e, in alcune persone, a disturbi neurologici transitori, definiti come aura emicranica, visivi (visione di luci scintillanti, lampi, macchie nere) e, con minor frequenza, disturbi della sensibilità e del linguaggio. Numerosi i fattori scatenanti: stress, variazioni dell’umore, ormoni, cibi o bevande, sbalzi climatici, attività fisica violenta, luci ed odori. La maggior frequenza nel sesso femminile è probabilmente imputabile a fattori ormonali. La cefalea tensiva (oltre l’80% delle cefalee) è in assoluto la forma di mal di testa più frequente, colpisce maggiormente le donne e le persone che assumono posture scorrette e svolgono attività stressanti. Il dolore “a casco” è il suo segno distintivo, legato alla contrattura dei muscoli del collo e delle spalle, con una maggiore intensità nella regione occipitale. Nei casi acuti la durata degli attacchi può variare da mezz’ora a una settimana, mentre in quella cronica il dolore è invece presente per sei mesi all´anno. La cefalea a grappolo Colpisce prevalentemente il sesso maschile, il rapporto è di 3- 4 uomini rispetto a una donna - in particolare nella fascia tra i 20 e i 30 anni. Le crisi si verificano a brevi intervalli di tempo e prevalentemente in alcuni momenti della giornata e dell´anno (per esempio in primavera e autunno). Durante il grappolo si possono avere da un minimo di una crisi ogni due giorni, a un massimo di otto crisi nelle ventiquattro ore della durata media di un’ora. Sintomo cardine è il dolore, che risulta di particolare intensità, viene descritto come trafittivo e di solito si localizza intorno all´occhio e allo zigomo. Le cefalee secondarie sono invece provocate da altre patologie o condizioni quali traumi, sbalzi pressori, modificazioni ambientali, assunzione di caffé, alcol o di alcuni farmaci. La cefalea colpisce più l’età pediatrica, che non gli anziani dove le crisi tendono ad attenuarsi con l’avanzare dell’età. Prevalenza della cefalea: da 0 a 10 anni 13%; da 11 a 20 anni 43%; da 21 a 30 anni 22%; da 31 a 40 anni 13%; da 41 a 50 anni 6%; da 51 a 60 anni 2%; oltre i 60 anni 1%. Malgrado l’elevata incidenza, solo il 15% delle persone che ne soffrono si rivolge allo specialista, mentre circa il 50% ricorre, spesso abusandone e rischiando di cronicizzare il disturbo, al fai da te con analgesici da banco. La cefalea cronica quotidiana (chronic daily headache – Cdh) - Genericamente, si fa riferimento ai pazienti che soffrono di cefalea da almeno 6 mesi, per almeno 15 giorni al mese, ma di solito questi pazienti hanno il dolore tutti i giorni o quasi tutti i giorni. Il gruppo comprende forme piuttosto eterogenee tra di loro, per quanto riguarda le caratteristiche dei sintomi di accompagnamento e soprattutto l’intensità del dolore. Inoltre, una parte dei pazienti risulta difficilmente classificabile sulla base dei criteri attuali della Società Internazionale delle Cefalee, in quanto hanno delle caratteristiche intermedie rispetto alle due forme più comuni (cefalee di tipo tensivo, emicrania). Generalmente non vengono inclusi in questo capitolo, anche se di per sé sono delle forme croniche, i pazienti con cefalea quotidiana caratterizzata da attacchi di breve durata ripetuti, quali ad es. La cefalea a grappolo cronica. Separate da questo capitolo vanno inoltre tenute le forme cosiddette secondarie, ad es. Pazienti che sviluppino cefalea quotidiana secondaria all’ipertensione arteriosa, e che vedono poi una scomparsa del loro dolore quando è stato instaurato un idoneo trattamento. Si calcola che circa il 3- 4% della popolazione generale soffre di cefalea cronica quotidiana molto spesso associata ad abuso di farmaci (analgesici, triptani, etc. ). Questo tipo di mal di testa, per la sua natura cronica e spesso disabilitante, spinge frequentemente i pazienti a rivolgersi presso i centri specialistici. Influisce sulla richiesta di cure specialistiche, anche il fatto che talora questi tipi di cefalee presentano una risposta al trattamento farmacologico non soddisfacente alle più comuni terapie impiegate per il trattamento delle cefalee primarie (ovvero quelle non secondarie ad una causa identificabile). La cefalea cronica quotidiana può iniziare come cefalea quotidiana sin dall’inizio o più comunemente evolve da una forma ad attacchi, in particolare dall’emicrania. L’esordio avviene generalmente tra la seconda e terza decade di vita, talora più avanti, mentre la cronicizzazione è prevalentemente localizzata nella terza-quarta decade di vita. Le caratteristiche cliniche sono, come detto, estremamente variabili, anche per quanto riguarda l’intensità del dolore. Alcuni di questi pazienti soffrono di cefalea di tipo tensivo cronico caratterizzata da dolore di tipo gravativo-costrittivo, generalmente diffuso a casco, di intensità non elevata, senza sintomi di accompagnamento, se non uno stato, talora, di contrattura o di tensione a livello dei muscoli del collo. Il dolore di grado non elevato consente di solito ai pazienti di proseguire nelle loro attività lavorative, ma incide decisamente sulla qualità di vita rendendo difficoltosa la concentrazione, lo sforzo prolungato. I processi di attenzione e spesso spinge il paziente a modificare le proprie abitudini di vita rinunciando ad attività ricreative e sociali. Una discreta parte di pazienti con cefalea cronica quotidiana soffre di una forma di evoluzione dell’emicrania. Alcuni pazienti conservano le caratteristiche proprie dell’emicrania (dolore pulsante, unilaterale, disabilitante, associato a nausea e vomito, fastidio alla luce o i rumori), con presenza di almeno 15 giorni al mese di dolore rispondente a queste caratteristiche: si parla in questo caso di emicrania cronica. Talora questa forma può coesistere con la cefalea di tipo tensivo cronico che può anche associarsi semplicemente a crisi emicraniche di più bassa frequenza. Cefalea da abuso di farmaci (Moh Medication Overuse Headache), - Spesso questa forma si associa ad una condizione di abuso di analgesici e tale uso improprio di farmaci - spesso auto prescritti che combattono il dolore ma non le cause -si ritiene contribuisca a modificare le caratteristiche cliniche del mal di testa. L’uso quotidiano di analgesici rappresenta una complicanza severa della cefalea cronica quotidiana e costringe non infrequentemente all’ospedalizzazione del paziente. Infatti, l’uso quotidiano di analgesici o, comunque, di farmaco per l’attacco crea non infrequentemente una condizione di assuefazione e dipendenza. Questo significa che il paziente, quando cerca di sospendere l’assunzione di farmaci a cui si è abituato, ha una cefalea intensa da rimbalzo e questo crea un circolo vizioso che porta il paziente ad usare quotidianamente gli analgesici. A prescindere dai possibili effetti tossici dei farmaci assunti in maniera impropria (ricordiamo che gli analgesici nascono per curare il singolo attacco e non per essere assunti tutti i giorni) si crea una condizione di dolore cronico, in parte sostenuta proprio dai farmaci. Infatti, l’uso quotidiano di analgesici o di farmaci causa una condizione di assuefazione e dipendenza - la sospensione del farmaco origina una cefalea intensa da rimbalzo: un circolo vizioso che porta il malato a continuare e ad aumentare il ricorso agli analgesici creando una condizione di dolore cronico sostenuta proprio dai farmaci. L’abuso di analgesici inibisce infatti il sistema antinocicettivo cerebrale deputato al controllo del dolore e altera inoltre i sistemi serotoninergici cerebrali rendendo inefficaci le terapie di attacco e di profilassi dell’emicrania. In questi gravi casi si ricorre alla disintossicazione. Il paziente viene ricoverato in regime di ricovero ordinario od in day hospital, per 1 – 2 settimane dove viene effettuata una forma di astinenza controllata per interrompere il meccanismo di abuso di farmaci sospendendo bruscamente il farmaco di abuso che viene sostituito da terapie a base di soluzione reidratante vitamine, antiossidanti, detossificanti, sostanze antinausea e basse dosi di tranquillanti e farmaci (antidepressivi e neurolettici atipici) che agiscono sulla soglia del dolore e sui sintomi da astinenza, dopo alcuni giorni, la cefalea tende a scomparire. Viene così interrotto il circolo vizioso della assuefazione- dipendenza e si può instaurare una terapia di tipo preventivo mirata a ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi a secondo delle caratteristiche del paziente. La terapia preventiva si basa betabloccanti (antiipertensivi) , psicofarmaci, antidepressivi, a questi si sono ultimamente aggiunti il valpronato e il topiramato - anticonvulsivanti in uso nell’epilessia, agiscono come regolatori dell’eccitabilità dei neuroni sul sistema nervoso riducendo gli attacchi mensili nel 50% dei casi e la tossina botulinica di tipo A - iniettata a livello dei muscoli intorno agli occhi, della fronte, delle mascelle, del collo e delle spalle- agisce sulla componente muscolo-tensiva. Va sottolineato come , in condizione di abuso, il paziente tenda a rispondere poco alle terapie preventive, mentre la risposta si ripristina dopo la disassuefazione. Ricovero , visite ambulatoriali sono erogate a totale carico e cioè gratis dal Servizio sanitario nazionale. Inoltre, si è visto che molti dei pazienti che tendono a sviluppare una condizione di abuso di analgesici, sono stati non trattati con terapie di prevenzione o trattati in modo inappropriato. Questo dovrebbe spingere i pazienti a rivolgersi a centri specialistici quando tendono ad avere attacchi frequenti o poco responsivi alla somministrazione di analgesici o farmaci per l’attacco, ad esempio i triptani. Vi è un ultimo aspetto che va sottolineato e riguarda il fatto che spesso i pazienti con cefalea cronica quotidiana tendono ad avere una condizione di depressione associata. Si è per lungo tempo pensato che questa condizione fosse in parte reattiva alla condizione di dolore cronico, e questo può essere ritenuto verosimile, per lo meno in certi casi. Più recentemente si è visto che spesso vi è una vera e propria condizione di comorbidità, ovvero un’associazione non casuale tra cefalea cronica quotidiana e depressione. E’ interessante sottolineare come queste forme rispondano spesso positivamente all’impiego di alcuni farmaci antidepressivi, specie di prima generazione (ad es. Amitriptilina, nortriptilina, etc), farmaci che agiscono sia migliorando il tono dell’umore, sia avendo un effetto analgesico antidolorifico; questo effetto si esplica spesso a dosaggi più bassi di quelli necessari per l’effetto antidepressivo, e sarebbe legato all’azione sui sistemi di controllo del dolore che contengono la serotonina e che sono coinvolti nei meccanismi responsabili dell’insorgenza della cefalea cronica quotidiana. La Moh (Medication Overuse Headache), acronimo inglese che indica la forma di cefalea cronica con uso eccessivo di farmaci, è una delle principali sfide che oggi si trovano ad affrontare i Centri Cefalee. Il problema principale in questo tipo di mal di testa è rappresentato dalla prevenzione delle ricadute nel periodo successivo alla disintossicazione. Per colmare questo vuoto il paziente viene seguito dopo la disintossicazione mediante visite ambulatoriali per lunghi periodi – 1- 2 anni . Ripercussioni in termini di qualità di vita . Il 30% dei malati, a causa del dolore, è costretto a rinunciare a una vita di relazione, agli impegni di lavoro, a dedicarsi alla famiglia, agli amici e allo svago. Nel 43% dei casi la cefalea cronica provoca tensioni in famiglia, nel 23% ha ripercussioni sulla sfera sessuale, nel 60% dà origine ad ansia e depressione. Diagnosi Delle Cefalee - La prima cosa da fare è quella di accertare che si tratti realmente di cefalea primaria, e che il dolore non sia conseguente a una patologia organica (cefalea secondaria). La storia clinica (anamnesi), porta già a una precisa formulazione diagnostica. In più un corretto esame neurologico per valutare tutte le funzioni neurologiche (dal fondo dell’occhio ai riflessi, alle prove di coordinazione dei movimenti ), e l’esame obbiettivo medico generale serviranno a confermare la diagnosi. In pratica, l’esistenza di una cefalea primaria si evidenzia attraverso l’esame clinico, dalle parole del paziente che descrive le sue crisi. Si ricorre invece a precise indagini strumentali (Tac, Risonanza Magnetica) quando esiste il dubbio che la cefalea possa nascondere patologie provenienti da altri organi. Oppure per accertare che non vi siano lesioni vascolari ischemiche anche minime, a volte presenti negli emicranici di lunga data. Si può ricorre alla risonanza magnetica più angio-Rm (visualizzazione dei vasi endocranici) per escludere eventuali malformazioni vasali, vascolari o aneurismi. Il Trattamento Farmacologico Per la terapia dell’attacco emicranico bisogna intervenire tempestivamente -entro circa un’ora - come hanno evidenziato recenti ricerche sono disponibili numerosi farmaci specifici e non specifici, alcuni utilizzati da tempo, altri di recente acquisizione. Come i nuovi triptani ad assorbimento rapido che agiscono in 20-30 minuti . I farmaci per l’attacco sono distinti nei seguenti gruppi: triptani; Fans ed analgesici; derivati dell’ergot; antiemetici. I triptani. La terapia dell’attacco emicranico è stata rivoluzionata dall’introduzione in commercio negli anni ‘90 dei triptani ,agonisti serotoninergici che rappresentano una terapia specifica per l’attacco emicranico, agendo selettivamente solo su alcuni sottotipi recettoriali della serotonina presenti a livello cerebrale, sui vasi implicati nella crisi emicranica e svolgono la propria azione sia a livello neuronale che vascolare cerebrale . Indicati per il trattamento di crisi emicraniche di intensità moderata e grave sono efficaci non solo sul dolore ma anche sui sintomi vegetativi che accompagnano l’attacco (nausea, vomito, ipersensibilità a luci e suoni) Tra i diversi triptani oggi in commercio alcuni di recente formulazione hanno dimostrato una particolare rapidità di azione ed efficacia che si traduce in una rapida scomparsa e/o sollievo dal dolore . Gli analgesici e i Fans sono indicati per il trattamento di crisi di intensità lieve o moderata (grado 1 o 2) o quando sia controindicato l’uso dei triptani o infine quando questi si siano rivelati inefficaci. Per alcuni farmaci di questa classe è possibile l’automedicazione e l’utilizzo di farmaci da banco, ma è sempre necessario che sia stata formulata, in precedenza, una corretta diagnosi da parte del medico. I derivati dell’ergot sono indicati per il trattamento di attacchi invalidanti che non rispondono ad altri farmaci sintomatici ed a bassa frequenza (1-2 attacchi al mese), per il potenziale rischio di abuso. Vanno pressoché costantemente associati con gli antiemetici, in quanto gli ergot-derivati possono accentuare nausea e vomito. Gli antiemetici sono indicati come adiuvanti della terapia sintomatica dell’attacco, quando sono prevalenti i sintomi associati nausea e vomito”. Naturopatia Tra gli approcci terapeutici naturopatici - da utilizzarsi come terapia complementare e/o aggiuntiva nei casi di gravità medio-lieve, ricordiamo: fitoterapia (valeriana, melissa, fiori d´arancio, camomilla, lavanda, serpillo, timo, tiglio, angelica e cardo benedetto), oligoterapia (manganese - flac. Per os. 2 volte a settimana a cicli di 2-3 mesi), talora aggiungere fosforo o zolfo o cobalto. La naturopatia tiene, inoltre, in estrema considerazione una alimentazione congrua (in pieno accordo con la medicina tradizionale/scientifica), l´approccio psico-emozionale al paziente e il trattamento delle alterazioni della flora batterica intestinale associato a terapie detossificanti epatiche (carcioco, tarassaco e fumaria). Terapie comportamentali. Training di rilassamento basato su esercizi fisici isometrici di contrazione e rilassamento di vari gruppi muscolari, allena il paziente a ridurre la tensione muscolare. Il metodo si avvale poi di procedure ausiliarie fisiche (respirazione ecc. ) e psichiche (verbalizzazioni, visualizzazioni mentali ecc. ) che vengono utilizzate per favorire il rilassamento , associato a biofeedback elettromiografico e termal biofeedback, insegnano al paziente il controllo della tensione muscolare, favoriscono il rilassamento contrastando l’ansia e lo sviluppo della cefalea e del dolore ad essa associato . |
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